Çocuk Ürolojisinde Laparoskopi

Çocuklarda laparoskopik ürolojik ameliyatlar

1976 yılında ilk kez palpe edilemeyen inmemiş testis tanısında uygulanmasıyla pediatrik üroloji kullanımına giren laparoskopi, gelişen tecrübe ve cerrahi enstrumanlarla birlikte kullanım alanlarını giderek arttırmıştır. 

Laparoskopi, ciltte yapılan küçük kesilerden vücut boşlukları içerisine ilerletilen aletler yardımı ile gerçekleştirilen bir cerrahi işlemdir (resim 1 ve resim 2). Karın boşluğunda büyük kesiler yapmadan hasta organları kamera aracılığı ile görüntüleyip birkaç ince aletle ameliyat yapmak mümkündür. 

Resim 1: Karın cildini geçmede kullanılan trokar adı verilen aletler 

Resim 2: Trokarların içinden ilerletilen ve ameliyatı yapmaya yarayan laparoskopik aletler 

Laparoskopik cerrahide vücutta çok küçük kesiler yapıldığı için, ameliyat sonrası daha az ağrı, daha az hastanede yatış süresi ve daha hızlı iyileşme ve günlük yaşama daha erken dönme gibi avantajlar vardır. Ayrıca, kesiler küçük olduğu için ameliyat sonrası cilt enfeksiyonu riski de azalmaktadır. Hepsinden önemlisi ise, ağrıya daha duyarlı olduklarından çocuklarda laparoskopik cerrahi daha da önem kazanmaktadır.  

Çocuklarda böbrek, üreter (idrar torbası ile böbreği birbirine bağlayan kanal), idrar torbası (mesane) gibi ürolojinin kapsamındaki hemen tüm organların operasyonları laparoskopik yöntemle de yapılabilmekte ve tercih edilmektedir.  

Çocuklarda laparoskopi cerrahi yapılamayacak durumlar da olabilir. Burada en önemli durum, çocuğa daha önce cerrahi girişim yapılıp yapılmadığıdır: Çünkü daha önce girişim yapılmış ise karın boşluğunda yapışıklıklar oluşmakta ve laparoskopik aletler karın boşluğuna güvenle ilerletilememektedir. Bunun yanında ağır kanamalı hastalar ve yaygın kanser hastalarında da laparoskopi önerilmemektedir. 

Laparoskopik piyeloplasti

Üreteropelvik bileşke darlığı tedavisinde geleneksel olarak hala altın standart tedavi seçeneği açık piyeloplastidir. Burada dar olan bölüm çıkartılmakta ve üreter böbrek havuzu adı verilen pelvise yeniden ağızlaştırılmaktadır. Açık piyeloplasti ameliyatı diğer böbrek ameliyatlarındaki gibi kaburgaların altından bir cerrahi kesiyi gerektirmektedir.  Ortalama 2-3 saat süren bir ameliyattır. 

Açık cerrahide başarı oranları her ne kadar % 95’ler düzeyinde olsa da, minimal girişimsel tedavi seçeneklerinin ürolojinin her alanında yaygınlaşmasıyla beraber, bu probleme yönelik de bazı tedavi seçenekleri denenmiş, önceleri sadece açık yapılan piyeloplasti cerrahisi zamanla laparoskopik yöntemle de uygulanmaya başlamıştır. 

Çocuklarda laparoskopik piyeloplastiye karar verirken cerrahi gereklilikler açık cerrahi için olanlarla aynıdır. Çocuğun yaşı ve semptomları burada önem kazanmaktadır. Sık tekrarlayan ateşli üriner sistem enfeksiyonları, takiplerde hidronefrozda artış olması, renal fonksiyonlarda bozulma olması, ağrı, hipertansiyon ve taş oluşumu cerrahi gerektiren durumlardır. 

Laparoskopik cerrahi tekniği ile açık piyeloplasti ameliyatındaki cerrahi işlemin aynısı yapılır, ancak bu uygulamada hastaya büyük bir cerrahi kesi yapılmaz, sadece 3 küçük delikten vücut içine girilerek ameliyat yapılır. Laparoskopik piyeloplasti cerrahisi transperitoneal (resim 3) veya retroperitoneal yöntemlerle (resim 4) uygulanabilir. Her iki yöntemin benzer başarı ve komplikasyon oranları vardır. Son dönemlerde göbek seviyesinden tek delikten gerçekleştirilen laparoskopik ameliyatlar da ilgi çekmektedir.

Resim 3: Sol üreteropelvik bileşke darlıklı bir çocuğa laparoskopi için pozisyon verilmesi ve trokarların yerleştirilmesi (transperitoneal yöntem)

Resim 4: Sağ üreteropelvik bileşke darlıklı bir çocuğa laparoskopide pozisyon verilmesi ve trokarların yerleştirilmesi (retroperitoneal yöntem)

İlk dönemlerde çocuklarda opere edilecek cerrahi sahanın darlığı ve laparoskopik cerrahi dikiş tekniklerinin zorluğunun cerrahi sonuçlara etkisi sorgulansa da yayınlanan serilerde % 92-100 gibi yüksek başarı oranları bildirilmiştir. 

Açık ve laparoskopik piyeloplasti sonuçlarını karşılaştıran yayınlarda benzer başarı oranları gösterilirken, laparoskopide daha az hastanede yatış süresi, ameliyat sonrası ağrı ve ağrı kesici ihtiyacı olduğu ve daha iyi kozmetik sonuçların sağlandığı bildirilmiştir. 

Laparoskopik nefrektomi

Çocukluk çağı böbrek kitlelerinin tedavisinde açık cerrahi öncelikle önerilirken, çocuklarda laparoskopik nefrektomi daha çok iyi huylu lezyonlara uygulanmaktadır. Çocuklarda laparoskopik nefrektomi gereklilikleri; multikistik displastik böbrek, ağrı, enfeksiypon ve kontrol altına alınamayan hipertansiyona neden olan renal atrofi-displazi, ksantogranülomatozis ve ağır protein kaybettirici nefropatiler olarak sayılabilir. Ektopik üreter/üreterosele eşlik eden duplike toplayıcı sistemli hastalarda, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonuna sebep olan ve çalışmayan üst pol olması durumu ise parsiyel nefrektomi/heminefrektomi ve üreterektomi gerekliliklerindendir. 

Çocuklarda nefrektomi transperitoneal veya retroperitoneal olarak uygulanabilir. Her iki yöntem çocuk hastalarda güvenli ve başarılı olarak uygulanabilir. Bu iki yöntemin sonuçlarını karşılaştıran çalışmalarda her iki yöntemin benzer hastanede kalış süresi ve komplikasyon oranlarının olduğu, ancak ikinci yöntemin daha uzun operasyon zamanına neden olduğu gösterilmiştir. Çocuklarda parsiyel nefrektominin yapılmaması gereken göreceli durumları kanserler ve çok büyük böbrek sayılabilir. Ancak son dönemlerde çocuk tümörlerinde laparaskopik yöntemle böbreğin çıkartılması ile ilgili çalışmalar da yayınlanmaktadır. Tanı esnasında küçük böbrek tümörü olup ameliyat öncesi kemoterapi ile tümör boyutunda belirgin küçülme saptanan hastalarda laparoskopik nefrektomi açık cerrahiye alternatif olabilir. 

Laparoskopik böbrek kisti operasyonu

Böbrek kisti, böbreğin üzerindeki sıvı dolu keseciktir. basit böbrek kistleri böbrekte en sıklıkla rastlanan lezyonlardır. Böbrek kistinin görülme sıklığı yaş ilerledikçe artış göstermektedir. Genellikle rastlantısal olarak, yapılan ultrasonografi ya da diğer radyolojik değerlendirmeler sırasında görülür. Klinik olarak belirti oluşturması genellikle kistin büyüklüğüne, böbrekteki yerleşim bölgesine ve içyapısına bağlı olduğu gibi, komşuluğunda olan diğer organların varlığı da önemlidir. 

Klinik belirti veren ve tek olan böbrek kistlerinde ultrasonografi rehberliğinde kiste gönderilen bir iğne ile kist içindeki sıvı boşaltılır ve kist duvarlarının birbirine yapışarak bir daha içinde sıvı birikmemesi için yapıştırıcı (sklerozan) madde verilir. Özellikle tekrarlayan kistlerde ya da böbrek içinde, iğne ile ulaşılması riskli ya da zor olan bir yerde olan kistlerde laparoskopik kist dekortikasyonu adı verilen girişim önerilir. Laparoskopik teknik ile 3 ufak delikten böbreğin olduğu bölgeye girilerek böbreğin diğer yapılarına zarar vermeden kist boşaltılır ve kist duvarı tamamen çıkartılır. 

Laparoskopik böbrek taşı operasyonları (nefrolitotomi)     

Günümüzde çocukluk çağı taş hastalarının çoğunun tedavisi endoürolojik yöntemlerle yapılmaktadır.  Çocuklarda laparoskopik taş cerrahisi ile ilgili literatürde kısıtlı sayıda çalışma vardır. Başarısız perkütan cerrahi sonrası, üreteropelvik darlığın eşlik ettiği taş hastaları, anormal yerleşimli böbrekler ve geçirilmiş başarısız endoskopik cerrahiler sonrası bu yöntem uygulandığında başarılı sonuçlarının olduğu gösterilmiştir.   

Çocuklarda üreteral reimplantasyon

Üreterin submukozal tünel uzunluğunu arttırmayı amaçlayan açık üreteroneosistostomiler uzun süreli takipler sonucunda ispatladıkları yüksek başarı oranları (%95-98) ile cerrahi seçenekte altın stanadart yaklaşım halini almışlardır. Bu açık operasyon mesane içinden (intravezikal) veya mesane dışından (ekstravezikal) olarak yapılabilmektedir. Açık intravezikal yöntemlerde uzun kateterizasyon ve hastanede kalış süreleri, mesane kasılmaları ve hematüri gibi sorunlara neden olması bu yöntemin dezavantajlarındandır. Benzer başarı oranlarına ekstravezikal olarak daha basit teknikle, daha kısa yatış ve kateterizasyon süreleri ile ulaşılabilmesi, bu tekniği yeniden gözde yöntem haline getirmiştir. Ancak bunlarda ameliyat sonrası % 8-15 oranında izlenen idrar yapamama (üriner retansiyon) ve % 2-4 üreter tıkanıklığı daha az girişimsel ve en az açık cerrahiler kadar başarılı yöntem arayışlarına neden olmuştur.  

Açık cerrahinin başarı yüzdelerini yakalama ve minimal girişimsel yapısı ile hasta konforunu sağlayabilme düşünceleri, laparoskopik yaklaşımları çocuklarda vezikoüreteral reflünün cerrahi tedavisinde alternatif bir yöntem olarak ortaya çıkarmıştır. 

Ekstravezikal tekniğin başarı oranları % 93-100 oranlarında bildirilmiştir. Tekniğin mesane açılmadan yapılması intravezikal tekniklerdeki doku travmasına bağlı gelişen hematüri, uzamış mesane kateterizasyonu ve ameliyat sonrası mesane kasılmaları gibi dezavantajlarının izlenmemesine, daha az ağrı kesici ve daha az hastanede kalış sürelerine ulaşılmasına neden olmuştur. Bilateral vakalarda izlenen üriner retansiyon riski, burada azalsa da devam etmektedir(%7). Üreterin serbestleştirilmesi esnasında yaralanması, idrar kaçağı ve üreterde darlık gibi komplikasyonları nadir de olsa vardır. 

İntravezikal yöntemin bilateral yaklaşıma uygun olması, divertikül gibi mesanenin anatomik bozukluklarına müdahale imkânı sağlaması, açık operasyona göre azalmış hematüri ve mesane kasılmaları, daha az hastanede yatış ve kateterizasyon süreleri sayesinde popularize olmaya başlamıştır. Açık cerrahi kadar başarı oranları (%91-98) ve kabul edilebilir cerrahi süreleri diğer avantajlarıdır. Mesanede hareket alanının az olması en büyük dezavantajıdır. Belirli hacimden (130 cc) düşük mesane kapasitesi ve daha küçük çocuklarda (2 yaşından küçük) komplikasyon oranlarını arttırmaktadır. 

Sonuç olarak gerek ekstravezikal gerekse intravezikal yöntemler açık cerrahideki başarı oranlarını yakalamış, daha kısa sondalı kalma, daha az hastanede yatış sürelerine ve daha az ağrı kesici kullanımını neden olmuştur. Cerrahi süresinin uzunluğu konusundaki olumsuzluklar cerrahın  tecrübesini arttırması ile gerileme gösterecektir.     

İnmemiş testislerde laparoskopi

Tedavinin planlanmasında birinci adım testisin mevcut olup olmadığının, yerinin ve yapısının saptanmasıdır. Fizik muayenede testisler bulunmuşsa tedavi cerrahi girişim ile testisin torbaya yerleştirilmesidir. Eğer bebekte inmemiş testis ile birlikte kasık fıtığı da ortaya çıkmışsa aynı ameliyatta hem fıtık onarımı yapılır hem de testis torbaya indirilir. 

Ameliyat öncesi yapılan fizik muayenede testis ele gelmiyorsa bu bebeklerde testisin olup olmadığı, varsa nerede olduğunun bulunması gerekir. Kasık kanalında veya çevresinde ele gelmeyen testis bu bölgenin ultrasonografik incelemesi ile bulunmaya çalışılır. Ultrasonografik incelemede de testis saptanamıyorsa testisin karın içersinde kalmış olabileceğini düşünmek gerekir. Bu aşamada testisin varlığı veya yokluğunu, varsa yerini belirlemek ve yapılabiliyorsa torbaya indirmek için laparoskopi yapılır. Hastanın göbek deliğinden yaklaşık 1 cm’lik bir delikten laparoskopi kamerası girilir ve her iki tarafa da hâkim olacak şekilde testislerin anne karnındaki iniş yolu kontrol edilir. İki tane daha 0.5 cm’lik delik açılarak buraya yerleştirilen laparoskopik aletler ile bulunan testisler keseye indirilir (resim 5). Bulunan testis çok yukarı yerleşimli ise ve torbaya indirilemiyorsa o takdirde iki aşamalı bir operasyonla yumurta torbaya indirilir. Tek taraflı inmemiş testis vakalarında testis bulunur fakat işe yaramaz derecede küçük olduğu görülürse o testis alınabilir. Üçüncü seçenek ise testis hiç bulunamayabilir (kendiliğinden yok olan testis). Ameliyat sonrası en sık görülen komplikasyon ağrıdır. Karın içi karbondioksit gazı ile şişirildiğinden gerginliğe bağlı ağrı sık görülebilir, ancak basit ağrı kesicilerle ağrı kontrol altına alınır. 

Resim 5: Laparoskopik orşiopeksi için trokarların yerleştirilmesi