Çocuk Ürolojisinde Antibiyotikler, Üriner Antiseptikler, Anti-Anaerobik, Anti-Protozoal ve Anti-Fungal İlaçlar

İdrar yolu enfeksiyonu (İYE) çocukluk çağının en sık görülen enfeksiyonlarındandır. Bazı İYE’lerde, özellikle yüksek ateş ile seyredenlerde, böbrek parankim harabiyeti ortaya çıkabilir. Bu nedenle İYE’li çocuklara erken tanı konması ve antimikrobial tedavi uygulanması önemlidir. İYE bazen altta yatan anatomik veya fonksiyonel bir bozukluğun habercisidir. Bu çocuklarda böbrek parankim harabiyeti riski daha da yüksektir. Yaşın küçük olması riski arttıran bir diğer etkendir. Küçük çocuklarda böbrek dokusu henüz olgunlaşmamış olması nedeni ile harabiyet çok daha kolay meydana geleceğinden risk daha yüksektir. Çok küçük çocuklarda İYE ile ilgili bir başka olumsuz nokta hastalığa özgü klinik bulgu olmamasıdır. Bu nedenle nedeni belli olmayan ateşli her küçük çocukta İYE’den şüphelenmelidir. Üç aydan küçük çocuklar, düşkün görümdekiler, immün baskılanma altında olanlar, ağızdan alımı iyi olmayanlar ve dehidrate olanlar yatırılarak tedavi edilmelidir.

Antibiyotiğin Seçilmesi ve Uygulanması:

Hastaneye yatırılan ve yüksek ateşle başvuranlarda antibiyotik tedavisine parenteral yoldan başlanmalıdır. İdrar yolu enfeksiyonunun çok büyük bir bölümünde etken gram negatif mikroorganizmalardır. Bu nedenle gram negatiflere etkili ve nefrotoksik olmayan üçüncü kuşak sefalosporinler idrar yolu enfeksiyonu için iyi bir seçenektir. Sefalosporin alerjisi varlığında aztreonam ya da gentamisin kullanılabilir (Tablo 5).

Tablo 5. Çocuklarda parenteral tedavide kullanılan antibiyotikler ve dozları

Parenteral antibiyotik tedavisi hastanın genel durumu düzeltildikten ve ateşi düştükten birkaç gün sonraya kadar devam edilmelidir. Bunu takiben ağızdan antibiyotik tedavisine devam edilmeli ve toplam antibiyotik tedavi süresi 10 güne tamamlanmalıdır. Üç aydan küçük çocuklarda enfeksiyon etkeni hematojen yolla böbreğe ulaşabilmektedir. Etken gram pozitif veya gram negatif bakteriler olabilir. Bu nedenle çok küçük çocuklarda yeni doğan sepsisinde olduğu gibi tüm spektrumu kapsayan kombine antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır. Genel durumu stabil olan ve yüksek ateşi olmayan hastalarda ağızdan antibiyotik tedavisi yeterlidir (Tablo 6). Bu amaçla amoksisilin-klavunat, oral sefalosporin veya trimetoprim-sülfametaksazol kullanılabilir. Süre 10 güne tamamlanmalıdır. Sistitlerde 5-7 günlük antibiyotik tedavisi yeterlidir.

Tablo 6. Çocuklarda oral tedavide kullanılan antimikrobial ilaçlar ve dozları

Ürolojik Cerrahi İşlemlerde Antibiyotik Proflaksisi:

Cerrahi profilaksi ameliyat başlamadan hemen önce başlanan çok kısa süreli antibiyotik uygulaması olarak kabul edilir. Cerrahi profilaksi amaç dokuları steril hale getirmek değil, doğru zamanlamayla ameliyat sırasında oluşabilecek kontaminasyona bağlı mikrobiyal yükü, konakçı savunmasını aşamayacak düzeye indirecek bir destek sağlamaktır. Cerrahi profilaksi için seçilecek ajan ucuz, güvenilir ve bakterisidal olmalı, invitro etki spektrumu intraoperatif kontaminasyona neden olması en muhtemel mikroorganizmaları içermelidir. Ürodinami, sistoskopi ve üretral kateterizasyonda risk faktörleri yoksa profilaksi gerekmez. Diyabet, nörojenik mesane ve kalıcı kateter gibi risk faktörü olanlarda ise profilaksi gereklidir. Üriner sisteme girilmeyen açık ya da laparoskopik ameliyatlarda antibiyotik profilaksisi önerilmezken, üriner sisteme girilen ameliyatlarda ise risk faktörü olmasa da rutin profilaksi gerekir. Oral profilakside trimetoprim-sulfametoksazol, lomefloksasin veya siprofloksasin sıklıkla kullanılmaktadır. İntravenöz profilakside sefazolin önerilmektedir

İdrar Yolu Enfeksiyonlarından Korunmada Antibiyotik Proflaksisi:

Böbrek parankim harabiyeti riskinin yüksek olduğu çocuklar proflaktik antibiyotik tedavisine alınmalıdır. İdrar yollarında obstrüksiyona yol açan fonksiyonel veya anatomik patolojinin varlığı, vezikoüretral reflü, bir yaşından küçük çocuklar ve İYE’nin sık tekrarlaması durumunda profilaksi uygulanmalıdır. Profilaktik doz günlük dozun 1/3 - 1/4’ü olmalıdır ve gece yatarken tek seferde alınmalıdır.  Proflaktik antibiyotik tedavisi sırasında antibiyotiklere direnç gelişimini engellemek için dar spektrumlu antimikrobiyal ilaçlar kullanılmalıdır (Tablo 7).Trimetoprim+sülfametaksazol ve nitrofurantoin 2 aylıktan küçük bebeklerde kontrendikedir. Trimetoprim + sülfametaksazol’ün sulfonamid içeriği bilirubini albumine bağlandığı yerden ayırarak hiperbilirubinemi ve kernikterusa yol açabilir. Nitrofurantoin ise bu dönemde hemolitik anemi yapabilir. İki aydan küçük bebeklerin proflaksisinde ampisilin, amoksisilin veya sefaleksin tercih edilir.

Tablo 7. Çocuklarda proflakside kullanılan antimikrobial ilaçlar ve dozları

Bu bölümde ise çocuklarda idrar yolu enfeksiyonlarında sık olan kullanılan antibiyotik grupları ve özellikleri sırasıyla verilecektir:

A.    Sülfonamidler:

Bakteriostatik antibiyotiklerdendir. Para-aminobenzoik asitten folik asit oluşumunu önlerler. Ağız yolundan alındıktan sonra hızla emilip bütün vücut sıvılarında dağılır ve idrarla atılırlar. Birçok gram negatif bakteri sulfonamidlere dirençli, fakat E.coli ve Hemofilus influenza gibi bakterilere karşı etkilidirler. Bu grupta birçok preparat bulunmaktadır.

·         Trimetoprim-Sulfametoksazol (TMP-SMZ): Bunlar folat metabolizmasının iki farklı basamağını inhibe ederler. Trimetoprim bakterilerin dihidrofolat redüktazını çok güçlü ve selektif olarak inhibe eder.Bu iki ilacın kombinasyonu sonucu sinerjik bir etki oluşur.

·         Sülfisoksazol: Kısa ve orta etkili sulfonamiddir. Bu ilaç 12 yaşından küçüklere önerilmemektedir.

Bu gruptan ilaçların yan etkilerinin % 75’ini cilde ait duyarlılık reaksiyonları oluşturur. Bunun dışında ilaç ateşi, kan diskrazileri ve çeşitli hipersensitivite reaksiyonları bildirilmiştir. Kristalüri daha çok eski sülfonamidlerde görülürken, sülfisoksazol gibi çözünürlüğü fazla olan yeni preparatlarda sıklığı azalmıştır. Çocuk ürolojisi açısından en önemli yan etkisi, yeni doğanlarda plazma albuminini bilirubinle yer değiştirmesi sonucu kernikterus geliştirmesidir. Terme yakın hamile kadınlar kullanırsa, plasentayı geçip fetusa ulaşmasıyla da kernikterusa neden olabilir. Bu nedenle yeni doğanlarda ilk 2 ay bu ilaçlar tedavi ve proflakside önerilmez.

Ülkemizde TMP-SMZ’nin 40/200 mg/5 ml süspansiyonu ve şurubu,  80/400 mg tableti, 160/ 800 mg fort tableti ve 80/ 400mg ampülleri mevcuttur. Sülfisoksazol’ün ise 500 mg sülfisoksazol + 50 mg fenazopiridin ile kombine tabletleri vardır(Tablo 8).

B.    Beta-laktam antibiyotikler:

Bakterisidal antibiyotiklerdendir. Bu grup içinde penisilinler, sefalosporinler, karbapenemler, monobaktamlar ve beta-laktamaz inhibitöreleri bulunmaktadır.

·         Penisilinler:

Hücre duvar sentezini inhibe ederler. Bakteri hücre duvarında glikoprotein yapıdan sorumlu transpeptidazı da inaktive ederler. Bu şekilde bakteri hücre membranının rijiditesini ortadan kaldırıp membranını eritirler. Penisilinaz bakteriyel dirençten sorumlu bir beta-laktamazdır ve çok sayıda bakteri tarafından yapılır. İdrar yolu enfeksiyonuna neden olan birçok bakteri de beta-laktamazı üretir. Bu yüzden idrar yolu enfeksiyonlarında doğal penisilinler değil de daha geniş spektrumlu penisilinler veya antipsödomonal penisilinler kullanılmaktadır. Penisilin kullanan hastaların % 5-20’sinde hipersensitivite reaksiyonları görülür. Reaksiyon hafif cilt döküntüleri yanında hayatı tehdit eden anaflaksi şeklinde de görülebilir ve penisilin tedavisi bittikten 1-2 hafta sonra bile devam edebilir. Bir penisilin preparatına karşı hipersensitivite reaksiyonu oluşan kişilerde diğer penislin preparatlarına veya beta-laktam antibiyotiklere karşı da aynı reaksiyon oluşabilir. Penisilin alerjisi söz konusu ise alternatif olarak eritromisin, TMP-SMS, aminoglikozitler ve siprofloksasin kullanılır. Diğer yan etkiler ise özellikle ampisiline bağlı diyare ve agranülositozdur.

                                  i.    Geniş spektrumlu penisilinler:

Ampisilin ve amoksisilin E. Coli, Hemofilus influenza ve Proteus mirabilis gibi idrar yolu enfeksiyonu ajanlarına karşı etkilidir. Ger ikisi de ağız yolu, intravenöz ve intramüsküler yol ile kullanılır. Ülkemizde ampisilinin 250, 500 mg kapsül, 500 mg ve 1 gr tablet, 125 mg/ 5 ml ve 250 mg/ 5 ml suspansiyonları, 250, 500 ve 1000 mg flakonları mevcuttur. Amoksisilinin ise 250 ve 500 mg kapsülleri, 500 ve 1000 mg tabletleri, 125, 200, 250 ve 400 mg/5 ml suspansiyonları ile 250, 500 ve 1000 mg flakonları mevcuttur(Tablo 8).

                                                 ii.      Antipsödomonal penisilinler:

Tikarsilin’in spektrumu ampisiline benzer, ayrıca Proteus ve Pseudomonas’lara karşı da etkilidirler. Piperasilin üreidopenisilin olarak da bilinir. Gram negatif organizmaların oluşturduğu enfeksiyonlarda etkilidir. Özellikle Psödomonas Auriginosa ve Klebsiella’ya karşı en etkili penisilindir. Hayatı tehdit eden Psödomonas enfeksiyonlarında gentamisin, amikasin veya tobramisin ile kombine olarak kullanılır. İntravenöz ve intramüsküler yol ile verilir. Ülkemizde piperasilin’in 2 gr’lık flakonları vardır.

·         Sefalosporinler:

Penisilinler gibi bakteri hücre duvarının sentezini inhibe ederek bakterisid etki oluştururlar. Sefalosporinler penisilinaza dirençlidirler. Ağız yolundan veya parenteral yol ile verilirler. Kan beyin engeli dışında tüm vücut sıvı ve dokularında çok iyi bir şekilde dağılırlar. Bazıları safra ile büyük bir kısmı böbreklerden tübüler sekresyonla atılır. Probenesid sefalosporinlerin tübüler sekresyonunu önler ve böylece yarı ömrünü uzatır ve plazma konsantrasyonunu yükseltir. Bütün sefalosporinler penisilinaz yapan stafilokoklar dâhil, gram pozitif koklar ve gram negatif basil türlerinin pek çoğuna etkilidir. Enterokoklara etkisizdir. Klebsiella pnömoniya enfeksiyonlarında ilk seçilecek ilaçlardır. Çeşitli ajanlara rezistan olan gonokoksik enfeksiyonlarda parenteral sefalosporinlerin etkinliği çok fazladır. Bazı gram negatif bakterilerin oluşturduğu üriner sistem enfeksiyonlarına karşı çok iyi yanıtlar alınmaktadır.

Sefalosporin tedavisi gören hastaların yaklaşık % 5’inde hipersensitivite reaksiyonları görülmektedir. Böbrek harabiyeti normal dozlarda seyrek de olsa oluşabilir. Sefalosporinlerle tedavi esnasında gram negatif bakterilere bağlı süperenfeksiyonlar oluşabilir.

                                  i.    Birinci kuşak sefalosporinler; genelde gram pozitif bakterilere etkilidirler. Bu kuşak içinde pediatrik üriner enfeksiyonlarda önerilenler sefaleksin ve sefazolin’dir. Sefaleksin sindirim sisteminden iyi emilir. Ağız yolundan kullanılır. İlacın % 90’dan fazlası idrarla değişmeden atılır. Sefazolin ise sindirim sisteminden iyi absorbe edilemediği için intravenöz veya intramüsküler yol ile kullanılır. Büyük oranda böbreklerden atılır. Yurdumuzda sefaleksinin 500 ve 1000 mg tabletleri, 250 mg/5 ml süspansiyonları ve 250 mg kapsülleri vardır. Sefazolin’in ise sadece 250, 500 ve 1000 mg’lık flakonları mevcuttur(Tablo 8).  

                                 ii.    İkinci kuşak sefalosporinler; gram pozitif bakterilere birinci kuşaktaki sefalosporinlerden daha az etkilidir. Bazı Enterobakteri, Klebsiella ve Proteuslara karşı etkilidirler. Bu kuşak içinde en çok sefuroksimaksetil kullanılmaktadır. Bu kuşaktaki bakterilerden kan beyin bariyerini geçen tek antibiyotiktir. Parenteral ve oral yol ile kullanılır. Ülkemizde sefuroksim aksetil’in 125, 250 ve 500 mg tabletleri, 250, 500, 750 ve 1500 mg flakonları ile 125 mg/5 ml’lik suspansiyonu bulunmaktadır(Tablo 8). 

                                                iii.      Üçüncü kuşak sefalosporinler; gram pozitif bakterilere karşı etkinliği düşüktür. Psödomonas auriginoza, Enteronbakteriler ve Neisseria türlerine karşı çok etkilidirler. Beyin omurilik sıvısına geçişleri iyidir. Bu gruptan seftazidim, sefotaksim ve seftriakson parenteral, sefiksim,sefprozil ve sefpodoksim proksetil ise oral olarak kullanılan sefalosporinlerdir. Türkiye’de seftazidim ve sefotaksim’in 500, 1000 ve 2000 mg’lık flakonları, seftriakson’un 250, 500, 1000 mg’lık flakonları, sefiksim’in 400 mg’lık tableti ve 100 mg/5 ml’lik suspansiyonu, sefprozil’in 500 mg’lık tableti ve 250 mg/5 ml’lik susupansiyonu bulunmaktadır. Sefpodoksim proksetil’in ise 100 ve 200 mg tabletleri, 40, 50 ve 100 mg/5 ml süspansiyonları mevcuttur(Tablo 8).

                                iv.    Dördüncü kuşak sefalosporinler; en belirgin özellikleri dengeli bir anti-gram pozitif ve negatif etkilerinin olmasıdır. Klinikte, hastanede gelişmek şartıyla, dirençli gram negatif bakteriler tarafından oluşturulan idrar yolu enfeksiyonlarında kullanılmaktadır. Bu grupta sefepim bulunmaktadır. Ülkemizde 500 ve 1000 mg’lık flakonları vardır(Tablo 8).  

·         Karbapenemler:

Bakteriyel spektrumuna göre iki grup altında etkinliklerini gösterirler. Ertapenem birinci grubun, imipenem ve meropenem ikinci grubun temsilcileridir. Diğer beta-laktam antibiyotikler gibi bakteri hücre duvar sentezini inhibe ederek bakterisidal etki yaparlar. Karbapenemler gram-pozitif, gram-negatif ve anareob mikroorganizmalara karşı etkilidirler. Ertapenem P. auriginosa hariç olmak üzere çok iyi bir gram-negatif spektruma sahiptir. Metisilin-dirençli stafilokok ve enterokoklara karşı çok etkili değildir. İkinci gruptaki imipenem ve meropenem; metisilin dirençli Stafilokok, E. fekum ve vankomisin-dirençli enterokoklar hariç olmak üzere çoğu gram-pozitif ve negatiflere karşı etkilidirler. Mide ve barsak sıvılarında stabil halde kalamadıkları için yalnızca intra venöz formları mevcuttur. İmipenemin dozu üçe veya dörde bölmek suretiyle 15 mg/kg/gün’dür. Ülkemizde ertapenem’in 1 gr’lık flakonları, imipenem 500 mg’lık flakonları, meropenem’in ise 500 ve 1000 mg’lık flakonları mevcuttur. 

·         Monobaktamlar:

Bu grupta aztreonam vardır ve diğer beta laktamlar gibi bakteri hücre duvar sentezini inhibe eder. Üriner sistem enfeksiyonlarının tedavisinde aminoglikozitlerin yerine parenteral yolla kullanılır.Dar spektrumlu olduğu için diğer antibakteriyel ajanlarla kombine olarak kullanılır.Psödomembranöz kolit oluşturabilir.Ülkemizde 500 ve 1000 mg’lık flakonları mevcuttur(Tablo 8). 

·         Beta-laktamaz inhibitöreleri:

Bu grup ilaçlar geniş spektrumlu bazı pensilinlerin beta laktamaz inhibitörü olan klavulanik asid (klavulanat) veya sulbaktam ile kombinasyonu suretiyle elde edilmektedir. Bu gruptaki ilaçlar beta-laktamazları geri dönüşümsüz olarak inhibe ederler.

                                                   i.      Klavulanik asid (klavulanat);  kimyasal yapısı penisilinlere çok benzeyen bir beta laktamaz inhibitörüdür ve antibakteriyel spektrumu beta laktam antibiyotiklere benzer.

1.       Amoksisilin ve klavulanat kombinasyonu (ko-amoksiklav); H. İnfluenzae, B. Catarhalis, S. Aureus, E.coli, Klebsiella ve Enterobacter’lerin oluşturduğu enfeksiyonların tedavisinde kullanılır. Ülkemizde 625, 1000 mg tablet, 156.2 mg/5 ml, 228.5 mg/5ml, 312.5 mg/5ml, 457 mg/5ml’lik süspansiyonları ve intravenöz kullanıma özgü 1200 mg flakon şekilleri vardır. Dozu içindeki amoksisiline göre ayarlanır(Tablo 8).

2.       Tikarsilin ve klavulanik asid kombinasyonu; beta laktamaz oluşturan Klebsiella, E. coli, S. aureus, Pseudomonas, H. influenza, Sitrobakter, Enterobakter kloaka ve Serratia marsesens’in oluşturduğu enfeksiyonların tedavisinde kullanılır. Klavulanik asid özellikle yaşlılarda ve erkeklerde kolestatik sarılık yapabilir. Ülkemizde 3.2 g ‘lık flakonları vardır.

                                                 ii.      Sulbaktam’da geri dönüşümsüz beta laktamaz inhibitörüdür. Mide-barsak kanalından klavulanik aside göre daha az absorbe edilir, ancak ampisilin ve sulbaktam kombinasyonunu içeren ön ilaç(sultamisilin) şekline getirildiğinde absorbsiyonu arttırılır ve oral kullanılabilir. Bu kombinasyon ampisilinin in vitro etkisini beta laktamaz oluşturan bazı bakterileri de kapsayacak şekilde genişletir. Ülkemizdeki 375 ve 750 mg’lık tabletleri, 125 ile 250 mg/5ml’lik süspansiyonları, 250, 500 mg ve 1 gr’lık flakonları vardır. Dozu içindeki ampisiline göre saptanır(Tablo 8).

C.     Aminoglikozit Antibiyotikler:

Bakterisidal etkili antibiyotiklerdendir. Gram negatif bakteriler üzerine diğer antibiyotiklerden çok daha güçlü etkinlik gösterirler. Bunlar bakteri ribozomlarına etki yaparak protein sentezini inhibe ederler. Bakterilerin stoplazmik membranını da tahrip ettikleri gözlenmiştir. En az lipofilik antibiyotiklerden olduklarından ağız yolu ile kullanılmazlar. İntramüsküler veya deri altına verildikten sonra hızla dağılırlar. Tüm ekstraselüler sıvılara dağılırlar, fakat böbrek ve kulak dokusundaki konsantrasyonları düşüktür. Glomerüler filtrasyonla atılırlar. Bu grupta birçok antibiyotik vardır.  Çocuk ürolojisinde kullanılan en önemlileri gentamisin, amikasin, tobramisin ve netilmisin’dir. Gentamisin Proteus, Pseudomonas ve Serratialar dâhil pek çok gram negatif mikroorganizmalara etkili, en geniş spektrumlu aminoglikozittir. Gentamisine dirençli olgularda amikasin kullanılabilir. Tobramisinin etki spektrumu da gentamisine benzer ancak Pseudomonaslara etkisi zayıftır. Netilmisinin etki spektrumu ise amikasine benzer ve gentamisine dirençli bakterilere karşı etkilidir. Üriner sistemdeki pek çok enfeksiyonda bu ilaçlar etkilidir, ancak toksisiteleri yaygın kullanımını engellemektedir. Ototoksisite ve nefrotoksisite en önemli yan etkileridir. Ototoksik etki ile labirentte hasar ve vestibüler bozukluk olur. Ototoksik etki genelde böbrek yetmezliği olanlarda meydana gelir. Gentamisin aminoglikozitler içinde nefrotoksisitesi en fazla olandır. Akut böbrek yetmezliği ve tübüler nekroz yapabilir. İlaveten yüksek dozda çizgili kaslarda kürar benzeri zayıf nöromüsküler blok yapabilirler. Ülkemizde gentamisin’in 20, 40, 80, 120 ve 160 mg’lık ampülleri, amikasin’in 100, 250 ve 500 mg’lık ampülleri, tobramisin’in 20 ve 80 mg’lık ampülleri ve netilmisin’in ise 50, 150 ve 400 mg’lık ampülleri vardır(Tablo 8).

D.     Fluorokinolonlar:

Geniş spektrumlu ve bakterisidal antibiyotiklerdir. DNA’nın replikasyonunda görevli DNA giraz enzimini inhibe ederler. Böylece bakteriler bölünemezler ve uzayıp ölürler. Siprofloksasin ve ofloksasin ayrıca, bakteri sitoplazma membranını zedeleyerek, diğerlerine göre daha güçlü antibakteriyel etki yaparlar. Suda çözünürlükleri ve oral biyoyararlanımları yüksekilaçlardır. Serum eliminasyon yarı ömürleri 3-4 saattir.  Karaciğerde metabolize edilirler ve böbreklerden glomerüler filtrasyon ve tübüler sekresyonla atılırlar. KC ve safrada en yüksek oranda bulunan ve en kısa etkili kinolon siprofloksasindir. Kinolonlar içinde bugün için en uzun etkilisi rufloksasindir. Ofloksasin metabolize edilmez ve % 95 oranında değişmeden atılır. Siprofloksasin ve norfloksasin pek çok gram pozitif ve gram negatif bakterilere ve gonakoklara karşı etkilidirler. Siprofloksasin ayrıca mikobakterilere de etkilidir. Bu iki ilaç komplike ve komplike olmayan üriner sistem enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılır. Renal klirensinin yüksek olması nedeniyle norfloksasin siprofloksasine tercih edilir. Her ikisi de ağız yolundan verilir. Kristalüri oluşumunu engellemek için sıvı ile birlikte alınmalıdır. Florokinolonlar gama-aminobütirik asid inhibitörü olduklarından konvülsiyonlara da neden olabilirler. Bunlar aynı zamanda psödomembranöz enterokolite neden olabilirler. Genç hayvanlarda artropati oluşturduğu için 16-18 yaşın altındaki hastalarda, gebelerde ve emziren annelerde kullanılmamalıdır. Ülkemizde siprofloksasinin 250, 500 ve 750 mg’lık tabletleri, 500 ve 1000 mg’lık modifiye salım tabletleri ile 100 ve 200 mg’lık enfüzyonları bulunmaktadır. Ofloksasinin 200 ve 400 mg’lık tabletleri ve 100 ve 200 mg’lık flakonları vardır. Levofloksasinin 500 mg’lık tableti ve enfüzyon çözeltisi, pefloksasinin 400 mg’lık tableti ve ampulü, enoksasinin 200 ve 400 mg’lık tabletleri, norfloksasin ve moksifloksasinin ise 400 mg’lık tabletleri bulunmaktadır(Tablo 8).    

E.     Tetrasiklinler:

Geniş spektrumlu ancak bakteriyostatik antibiyotiklerdendir, ancak bunlara karşı bakteriyel direncin artması, yeni ve daha etkili ilaçların bulunması nedenleriyle tedavide kullanımlar azalmıştır. Hem ökaryotik hem de prokaryotik hücrelerde protein sentezini inhibe ederek etki yaparlar. Sindirim sisteminin üst kısmından tam olarak emilirler, ancak özellikle de tetrasiklin olmak üzeresüt ve süt ürünleri ile alındığında, emilimleri önemli ölçüde azalır. Karaciğerde metabolize edilip böbreklerden glomerüler filtrasyonla ıtrah edilirler. Mikoplazma, Borreliya, Klamidya ve bazı Riketsiyalara etkilidirler. Leptospira ve bazı Treponema türlerine faydalı ikinci ilaç olarak kullanılırlar. Yüksek konsantrasyonları Entamoeba histolitika’nın büyümesini inhibe eder. Streptokok, Stafilokok ve Enterokok enfeksiyonlarında tetrasiklinlerin çok fazla yeri yoktur. Doksisiklin’in absorpsiyonu besinlerle birlikte alınmasından etkilenmez ve etki gücünün daha yüksek olması nedeniyle kullanımda diğerlerine tercih edilir. Doksisiklinin emilimi ilk günden sonra arttığı için günde tek doz olarak kullanılması yeterlidir. Diğer tetrasiklinlerin aksine % 90 feçesle atıldığı için böbrek fonksiyonları bozuk olan hastalarda kanda birikmez. Bu nedenle böbrek fonksiyonu bozuk olan ekstrarenal enfeksiyonların tedavisinde güvenle kullanılırlar.

Yan etki olarak cilt reaksiyonları ve ilaç ateşi reaksiyonları meydana gelebilir. Yüksek tetrasiklin dozları karaciğer fonksiyon bozukluğu oluşturabilir. Tetrasiklin kullanan çocukların dişlerinde sarı-kahverengi lekeler oluşur ve kemiklerin büyümesi baskılanır. Tetrasiklinler 8 yaşından küçük çocuklara verildiğinde süt dişlerinde ve kalıcı dişlerde diskolarasyona neden olurlar. Bu nedenle bebeklere ve 8 yaşından küçük çocuklara tetrasiklinleri vermekten kaçınmak gerekir. Gebelere dördüncü aydan sonra tetrasiklin verilmemelidir, çünkü beşinci aydan itibaren süt dişlerinin ve kalıcı dişlerin oluşması başlar.

Doksisiklin 8 yaşından büyük ve vücut ağırlığı 45 kg’dan fazla olan çocuklara ilk gün 12 saat ara ile 100 mg, daha sonra ise günde 1 kez 100 mg alacak şekilde devam edilir. 45 kg’dan küçük çocukların günlük 2.2 mg/kg olan dozları ilk gün 12 saatte bir, sonrasında ise günde tek doz olacak şekilde verilir. Tetrasiklinin dozu ise aynı yaş grubu için 25-50 mg/kg/gün dür ve doz 6 saatte bir olacak şekilde dörde bölmek suretiyle verilir. Ülkemizde tetrasiklin’in 250 ve 500 mg’lık kapsülleri, doksisiklinin ise 100 mg’lık kapsülleri bulunmaktadır(Tablo 8).  

F.     Üriner Antiseptikler:

Bunlar esas olarak üriner enfeksiyonlarda kullanılırlar. Genel olarak vücutta fazla inaktive edilmeyip değişmeksizin böbreklerden çabuk ıtrah edilen ve renal klirensleri yüksek olan ilaçlardır. Bu ilaçların antibakteriyel spektrumu düşüktür. Nitrofurantoin’inantibakteriyel mekanizması bilinmemektedir. Bir görüşe göre bakteride enerji meydana getiren yolakta piruvattan asetil koenzim-A oluşmasını engellerler. Başka bir görüşe göre ise duyarlı bakteri içinde reaktif metabolitlere indirgenirler ve bunlar bakterinin DNA’sını bozarlar.İdrar yolunda enfeksiyon yapan pek çok gram negatif ve pozitif bakteriye karşı etkilidir.Üropatojenlere, özellikle E. koliye karşı düşük direnç göstermesi nedeniyle oldukça ilgi çekmektedir. Başlıca iki endikasyonda kullanılır: komplike olmayan üriner sistem infeksiyonlarının tedavisinde ve kronik idrar yolu enfeksiyonlarında bakteri elimine edildikten sonra, nüksün önlenmesi amacıyla proflakside. Nitrofurantoin ile bir kürün 14 günden daha uzun süre yapılmaması tavsiye edilir. Kürler arasında 4 haftalık bir ara bırakılmalıdır, aksi takdirde ciddi yan etki insidansı artar. En sık yan tesiri bulantı ve kusmadır. En önemli yan tesiri ise polinörittir. Böbrek yetmezliğinde ve 2 aylıktan küçük bebeklerde kullanımı kontendikedir. Bir diğer üriner antiseptik ise metenamin’dir. Asid ortamda formaldehid salıverir. Alındıktan sonra vücutta değişikliğe uğramadan böbreklerden itrah edilir. Asid idrarda daha fazla etkilidir. Yüksek derecede rezistan gram negatif bakterilere ve maya mantarlarına bağlı üriner enfeksiyonlarda kullanılır. Ülkemizde nitrofurantoin’in 50 mg’lık kapsülleri, 25 mg/5 ml’lik süspansiyonu, metenamin’in ise 450 mg’lık tabletleri, 500 mg’lık efervesan granülleri, granülleri ve poşetleri kullanılmaktadır(Tablo 8). 

G.   Anti-Anaerobik ve Anti-Protozoal İlaçlar:

Bu grupta çocuklarda kullanılan en önemli ilaç metronidazol’dür. Bu ilaç Bakteroides ve Klostridyum türlerinin oluşturduğu anaerobik bakteriyel enfeksiyonlarda, Entamoeba histolitika, Giardia lamblia ve Balantidum koli ile Trikomonas vajinalis ve Gardnerella vajinalis enfeksiyonlarında çoketkilidir. Bunların yayında Klostridyum difikıl 'a bağlı psödomembranöz enterokolit tedavisinde de kullanılmaktadır. Ornidazol’de aynı endikasyonlarda kullanılmaktadır. Metronidazolün oral uygulamasından sonra az % 80’i bir saat içinde emilir. Oral uygulamalar sonucu zirve değerleri, eş dozlarda intravenöz uygulamayla elde edilen değerlerin aynısıdır. Oral biyoyararlanımı % 100’dür ve yemekle birlikte alınmalarından etkilenmez. Öncelikle karaciğerde metabolize olur, safra ve idrarla atılır. Alkol ile birlikte alındığında bulantı, kusma, taşikardi, deliryum ve zihin bulanıklığı ile karakterize disülfiram benzeri reaksiyon meydana getirebilir. Metronidazolün dozu anaerobik enfeksiyonlarda 30 mg/kg/gün ve psödomembranöz enterokolitte 20 mg/kg/gün’dür. Bu dozlar dörde bölünmek suretiyle kullanılır. Amebiyaziste çocuklardaki doz 30-40 mg/kg/gün’dür ve bu doz üçe bölünerek kullanılır. Giardiaziste 2-5 yaş arası çocuklarda günlük doz 250 mg, 5-10 yaş arasında 375 mg ve 10-15 yaş arası çocuklarda ise günlük doz 500 mg’dır. Ornidazol’ün dozu ise anaerobik enfeksiyonlarda ikiye bölmek suretiyle 20 mg/kg/gün’dür. Amebiyaziste ornidazolün dozu günde 35 - 50 mg/kg’dır ve toplam doz üçe bölünerek verilir. Giardiazis tedavisindeki doz ise günde 15 mg/kg’dır ve toplam doz yine üçe bölünerek verilir. Ülkemizde metronidazol’ün 250 ve 500 mg’lık tabletleri, 500 mg’lık vajinal ovül ve tabletleri, 50 mg/5 ml, 125 mg/5ml, 200 mg/5ml’lik süspansiyonları ile 500 mg’lık infüzyonları, ornidazol’ün ise 250 ve 500 mg’lık tabletleri, 500 mg’lık vajinal tabletleri ile 500 mg’lık ampülleri bulunmaktadır(Tablo 8). 

H.    Anti-Fungal İlaçlar:

Bu gruptaki antibiyotikler ve sentetik ilaçlar cilt ve mukozaların lokal mantar enfeksiyonlarına veya çeşitli sistemik mantar enfeksiyonlarına karşı etkili ilaçlardır. Bu gruptaki ilaçlar genel olarak diğer antibakteriyel ilaçlara göre daha toksik ilaçlardır. Bunun nedeni mantar hücrelerinin de memeli hücreleri gibi ökaryotik hücreler olmalarıdır. Bu bölümde çocuklardaki sistemik mantar enfeksiyonlarında kullanılan önemli antifungal ilaçlar kısaca anlatılacaktır. Sistemik mantar enfeksiyonları genelde seyrek görülürler ve daha ziyade immün yetmezliği olan çocuklarda ortaya çıkarlar. Amfoterisin B duyarlı fungus türlerinin hücre membranında bulunan bazı sterollere geri dönüşümsüz bir şekilde bağlanarak membran permeabilitesini bozar. Sistemik mantar enfeksiyonlarının tedavisinde en etkili ilaçtır. Bu ilaç sindirim sisteminden çok az absorbe olduğundan sadece intravenöz verilir. İdrarla çok yavaş atılır. İlacı %5’lik glukoz solusyonunda hazırlamalıdır. Konsantrasyonlarına göre fungisid veya fungistatiktir. Geniş spektrumludur ve Histoplazma kapsulatum, Kriptokokus neoformans, Koksidioides immitis, Kandida türleri, Blastomiçes dermatitidis, bazı Aspergillus ve Sporotrikiyum türlerine etkilidir. Başlangıç dozu 0.25 mg/kg/gün’dür. İdame dozu ise hastanın durumuna göre 0.25-1 mg/kg/gün’dür. Tedavi edilen hastaların %80’den fazlasında böbrek fonksiyonlarında yavaşlama görülür. Flukonazol sitokrom P450 sistemine bağımlı enzim basmaklarının bazılarını inhibe etmek suretiyle ergosterol sentezini bloke eder. Eliminasyonu esas olarak böbrekler yoluyla olur. Flukonazol bazı sistemik mantar patojenlerinden, Aspergillus, Blastomiçes dermatitidis, Kandida albikans, Kriptokokus neoformans, Koksidioides immitis ve Histolpazma kapsulatum’a etkilidir. Flukonazol ağızdan veya intravenöz yolla verilir. Üç yaşından büyük çocuklarda yükleme dozu 10 mg/kg’dır. İdame dozu ise 3-6 mg/kg/gün’dür. Amfoterisin B’den daha az toksiktir. Ülkemizde amfoterisin B’nin 50 mg/10 ml’lik ve 100 mg/20 ml’lik flakonları,  flukonazol’ün 50, 100, 150 ve 200 mg’lık kapsülleri, 50 mg/10 ml’lik şurubu, 100 mg/50 ml’lik infüzyon solüsyonu bulunmaktadır(Tablo 8).

Tablo 8: Çocuklarda kullanılan önemli bazı antibiyotiklerin dozları ve piyasada bulunan formülasyonları