Çocuklarda Lokal Anestezikler

Lokal anestezikler duyusal ve motor sinir iletimini bloke ederler ve bilinç kaybı oluşturmadan geçici bir duyu kaybı sağlarlar. Diğer genel anesteziklereden farklı olarak SSS depresyonu oluşturmazlar. Aksiyon potansiyelinin yükselme hızını ve depolarizasyon hızını azaltarak sinir uyarılarının yayılmasını yavaşlatırlar. 

Büyüme çağı süresince çocukların faklı boy ve anatomik yapılarda olması, yeni doğanda dura ve spinal kordun daha alt segmentlere kadar uzanması, epidural alanın dar oluşu, miyelinizasyonun doğumu takiben henüz tamamlanmamış olması, ligaman ve fasyaların ince olması gibi anatomik farklılıklar rejyonal uygulamalarda teknik zorluklara sebep olabilmektedir.

Çocuklar ve erişkinler arasında gerek lokal anesteziklerin plazma düzeyi ve metabolizmaları gibi farmakokinetik özellikler, gerekse doz-yanıt ilişkisi ve toksisite gibi farmakodinamik özellikler yönünden farklılıklar mevcuttur. Maksimum güvenli dozların uygulanabilmesi bu farklılıkların iyi bilinmesi ile mümkündür. Bloğu etkileyen bazı faktörler vardır. Bunlar;

*         6 aylıktan küçük bebeklerin psödokolinesteraz düzeyi erişkinin yarısı kadardır. Bu nedenle ester tipi lokal anesteziklerin etki süresi uzar.

*         Genelde lokal anesteziklerin dağılım hacmi çocuklarda daha büyüktür. Bu da daha düşük plazma düzeyi oluşturur. Bunun sonucunda mg/kg bazında toksik düzeye ulaşmadan daha yüksek dozların tolere edilebileceğini gösterir.

*         6 aydan küçük bebeklerde albuminin glikoproteine oranı daha düşük olduğundan, lokal anesteziklerin proteine bağlanma oranı erişkinler ve büyük çocukların yarısı kadardır. 

*         Yenidoğanda karaciğerin ilaç metabolizmasından sorumlu enzimatik aktivitesi, sınırlı ve deprese olduğundan daha yüksek plazma düzeylerine ve serbest ilaç düzeylerine ulaşılır. Bu da normalden daha düşük kan düzeylerinde toksisite oluşmasına yol açar. Amid tipi lokal anesteziklerin dozları bu yaş grubunda % 50 oranında azaltılmalıdır.

*         Çocuklarda prilokaine bağlı methemoglobinemi daha sıklıkla beklenmelidir, çünkü methemoglobin redüktaz düzeyi daha azdır. Fötal hemoglobin daha kolaylıkla okside olmaya eğilimi vardır.

*         Çocukta sıvı miktarı vücut ağırlığına oranla fazladır. Bu nedenle yüksek dozda lokal anestezik ihtiyacı olur.

*         Maksimum güvenilir dozlar 1 yaş üzerindeki çocuklara; lidokain 7.5 mg/kg, prilokain 7.5 mg/kg ve bupivakain 2.5 mg/kg’dır (Tablo 3). Bir yaşın altındaki çocuklara dozun azaltılması gerekir.  

·         Lidokain:

Amid yapılı lokal anesteziktir. Parenteral verildikten sonra hızla emilir ve karaciğerde metabolize edilir. Etkisi hızlıdır ve az lokal irritasyona neden olur. Klinik kullanımdaki esas endikasyonu lokal anestezik olarak kullanımıdır ve iv. yoldan antiaritmik olarak da kullanılır. Lidokain hidroklorür adrenalinli ve adrenalinsiz olarak uygulanabilir.

·         Prilokain:

Lidokain ve bupivakain gibi amid yapılı bir lokal anesteziktir. Etkinin başlama ve devamlılık süresi lidokainden biraz daha uzundur. En büyük dezavantajı methemoglobinemi oluşturmasıdır. Methemoglobinemi riski nedeniyle 6 aylıktan küçük çocuklarda prilokain enjeksiyonu önerilmez. Prilokain infiltratif, rejyonel ve spinal anestezide kullanılmaktadır.

·         Bupivakain:

Amid yapılıdır. En potent ve uzun etkili lokal anesteziktir. Etki süresi bazen 24 saati bile aşabilir. Bunun nedeni dokuya yüksek oranda bağlanmasıdır. Epidural anestezi uygulamalarında kardiak arrest yapabildiğinden dikkatli kullanmak gerekir. 

·         Levobupivakain:

Uzun etkili amid grubu lokal anesteziktir. Anestezik ve analjezik özellikleri aynı dozlarda bupivakaine büyük oranda benzerdir. Değişlik anestezik tekniklerde etki başlangıçsüresi 15 dakika civarında saptanmştır. Etkinlik açısından terapötik dozlarda levobupivakain ve ropivakainin çocuklarda benzer olduğu gösterilmiştir.

·         Ropivakain:

Ropivakain, amino-amid grubu yeni bir lokal anesteziktir. Kimyasal olarak bupivakaine benzer. Ropivakain bupivakainin %60 potensliğine sahiptir. Lokal anestezik etki süresi lidokainin 2-3 katı olup, bupivakaine hemen hemen eşittir. Başlangıçtaki etki fazı hızlı olup 14 dakikadır. Ropivakainin diğer lokal anesteziklerden en önemli farkı, diferansiyel blok etkisinin çok belirgin olmasıdır. Diferansiyel blokta motor blok çok az oluşurken, sensoryal blok etkisi tamdır. İnfiltrasyon analjezisi, periferik sinir blokları epidural ve spinal bloklarda kullanılabilir. Yan etkiler başta merkezi sinir sistemi, kardiovasküler sistem ve diğer sistemlerde olmak üzere görülür. Yan etki görülme sıklığı bupivakain ile aynıdır. Sadece titreme ve hipotansiyon ropivakainde daha azdır. Merkezi sinir sistemi ile ilgili yan etkiler yüksek doz veya intraarteriyel enjeksiyon nedeniyle görülür. Konfüzyon, konvülsiyon, ajitasyon, stupor ve koma oluşabilir.

Tablo 4: Lokal anesteziklerin çocuklarda uygulanan dozları ve klinik özellikleri

Lokal Anesteziklerin Piyasadaki Farmasötik Formları:

Lokal anestezikler; solüsyon, pomad, krem, jel, lipozomal kapsül, tablet, fitil ve sprey halinde piyasada bulunurlar (Tablo 5). Solüsyon halinde değişik konsantrasyonlarda ampul ve flakonlarda piyasada bulunmaktadır. Örneğin lidokainin % 2’lik formu 20 mg/ml: 2 ml’lik ve 5 ml’lik ampülleri toplam 40 ve 100 mg lidokain içerirken, % 10’luk formu 100 mg/ml: 5 ml'lik ampülleri toplam 500 mg lidokain ihtiva eder. Ayrıca lidokainin % 10’luk solüsyonunu aerosol halinde kullanılır ve her püskürtmede 10 mg lidokain uygular. Bupivakainin % 0.5’lik ampüllerinde ise 5 mg lokal anestezik bulunur. Prilokainin piyasada % 2’lik preparatları vardır ve içerisinde 20 mg lokal anestezik ihtiva eder. Lokal anestezikler klinikte değişik karışımlarla ve farmasötik formlarda da örneğin EMLA % 5 krem (% 2.5 lidokain + % 2.5 prilokain) olarak kullanılmaktadır. Burada çocuklarda sık kullanılması nedeniyle EMLA % 5’lik krem’den biraz daha ayrıntılı bahsedilecektir.

EMLA % 5 krem:

1 gram krem 25 mg lidokain ve 25 mg prilokain ihtiva etmektedir. Topikal deri anestezisinin gerekli olduğu iğne ponksiyonlarında ve yüzeyel cerrahi girişimler için ve genital mukozanın yüzeyel anestezisi için kullanılmaktadır. Lidokain ve prilokainin derinin epidermal ve dermal tabakalar içerisine penetre olması ile dermal anestezi sağlanır. Anestezinin etkinliği, uygulama süresine ve doza bağlıdır.Sağlam deride 1-2 saatlik uygulamayı takiben oluşan anestezi, pansumanın çıkarılmasından sonra en az 2 saat devam eder. EMLA krem’in yüzeyel vasküler yatağa etkisiyle geçici solukluk veya kızarıklık oluşur. Genital mukozadan emilimi daha hızlıdır ve anestezik etkisi sağlam deri üzerine yapılan uygulamalara göre daha kısa bir zamanda başlar.Amid türü lokal anesteziklere aşırı duyarlılığı olanlar ve gestasyon yaşı 37 haftadan küçük prematüre bebeklerde kontrendikedir. İğne ponksiyonları, epidermisin küretajı ve diğer minör cerrahi girişimlerde 1 g/10 cm² krem kalın bir tabaka halinde sürülür ve kapalı pansuman ile örtülür. Yaklaşık bir saatlik bir uygulama süresi sonunda işleme geçilir. 

Tablo 5: Çocuklarda kullanılan önemli bazı lokal anesteziklerin dozları ve piyasada bulunan formülasyonları