Çocuklarda Postoperatif Ağrı Yönetimi

Koruyucu analjezi cerrahiden önce aşırı nöral hassasiyeti engelleyerek ağrı oluşumunu azaltmaktadır. Lokal anestezikler veya NSAİ’lerin intraoperatif dönemde uygulanması postoperatif dönemde ağrının oluşmasını azaltmaktadır. Opoidler çocuklarda oral, mukozal, transdermal, subkutan, intramuskuler ya da intravenöz yollarla uygulanabilir. Opoidlerin NSAİ veya lokal anesteziklerle kullanımı analjezinin kalitesini arttırmakta ve opoidlerin yan etkileriniazaltmaktadır.

Bu amaçla parasetamol ve NSAİ'lar ilk tercih edilebilecek analjeziklerdir. Eğer bu analjezikler ağrı tedavisinde etkisiz kalırsa oral yoldan opoidler eklenerek dengeli analjezi sağlanabilir.

Ağrı yönetiminde önerilen tedavi protokolleri;

İntraoperatif bölgesel veya kaudal blok
Parasetamol + NSAİ
Parasetamol + NSAİ + zayıf opoid (tramadol, kodein)
Parasetamol + NSAİ + güçlü opoid (morfin, fentanil, petidin)

EAU klavuzuna göre çocuklarda postoperatif ağrı yönetiminde kullanılabilecek diğer ilaçlar Tablo 2 ‘de gösterilmiştir.

Tablo 2: Çocuklarda postoperatif ağrı yönetiminde kullanılabilecek diğer ilaçlar

İLAÇ	DOZU	PİYASADA BULUNAN ŞEKLİ
NARKOTIK OLMAYAN ANALJEZİKLER
Diklofenak	1-1.5 mg\kg, 8-12 saate bir	Tablet: 50 ve 75 mg Draje: 50 mg Jel: 30 mg 30 gr jel, %1 jel, %5 jel
Not: Nefrotoksik ve gastrointestinal yan etkiler oluşturabilir. 6 yaşından büyük çocuklarda tercih edilmelidir.
Ketorolak	0.2-0.5 mg/kg, 6 saatte bir, toplam doz< 2 mg/kg/gün olmalı ve en fazla 5 gün kullanılmalıdır	Ampul: 30 mg/ml iv/im
Ketamin	< 2 mg/kg (im) < 1 mg/kg (iv, epidural)	Ampul: 500 mg flakon
Metamizol (dipiron)	10-15 mg/kg (maksimal 40 mg/kg total) Günde 4 kez verilebilir	Tablet: 500 mg Damla: 500 mg Supp: 1000 mg Ampul: 250 mg/5 ml, 500 mg/ml, 1000mg/2 ml, 2500mg /5 ml
Not: agranülositoz riski vardır, bir çok ülkede çocuklarda kullanımı onaylanmamıştır
NARKOTIK ANALJEZİKLER
Tramadol	2-3 mg\kg\doz (damla) 1-2 mg\kg\doz (oral tablet) 1.5-3 mg\kg\doz (rektal) 0.75-2 mg\kg\doz (im) 2-2.5 mg\kg\doz (iv) 0.1-0.25 mg\kg\saat infüzyon	Damla: 100 mg 10 ml Kapsül: 50 mg Tablet: 100 mg retard tb, 100 mg effervesan tb Ampul: 100 mg
Not: Mide bulantısı, kusma, kaşıntı ve döküntü yan etkileri olabilir. PG sentezini inhibe etmez. İntramuskuler enjeksiyon çocuklar için önerilmez. IV infüzyonu yavaş dikkatli yapılmalıdır. Epilepsili çocuklarda dikkatli kullanılmalıdır.
Kodein	1 mg\kg , tek doz oral	Kapsül: 300 mg
Not: Tek doz uygulamalardan sonra solunum depresyonu gözlenmemiştir. Antitussif etkisi de mevcutur.
Diklofenak + Kodein		Tablet: 50 mg Diklofenak + 50 mg Kodein
Nalbufin	< 3 aylık bebeklerde: 0.05 mg\kg iv > 3 aylık: 0.05-0.10 mg\kg iv, 4-6 saatte bir	Ülkemizde bulunmamaktadır
Piritramid	0.05-0.10 mg\kg iv, 4-6 saatte bir	Ülkemizde bulunmamaktadır
Dekstrometorfan	1 mg\kg	Ülkemizde klorfeniramin ve psödoefedrinle veya parasetamol, askorbik asit ve fenilefrin ile kombine şekilde bulunmaktadır
Petidin (meperidin)	Premedikasyonda 1.5-2 mg\kg im Analjezik kullanımda 1 mg\kg iv	Ampul: 100 mg
Fentanil	1-2 mikrogram\kg iv	Dilaltı tablet: 100, 200, 400, 800 mikrogram Pastil: 200, 400, 800 mikrogram Flaster: 12, 25, 50, 75, 100 mikrogram Ampul: 0.1 mg/2 ml, 0.5 mg/2 ml, 0.5 mg/10 ml, 5 mikrogram/10 ml, 5 mikrogram/2 ml Ampul: 2mg, 5 mg
Buprenorfin	3-5 mg/kg iv.	Dilaltı tablet: 2 mg/0.5 mg, 8 mg/2 mg Flaster: 35, 52.5, 70 mikrogram
Pentazosin	1 mg/kg im 0.5-0.75 mg/kg iv	Ülkemizde bulunmamaktadır
Not: küçük çocuklarda iv yoldan verdikten sonrasolunumu takip edilmelidir