Çocuklarda Robotun Avantaj ve Zorlukları

Pediatrik robotik cerrahinin avantajları ve zorlukları

Pediatrik robotik cerrahinin avantajları 

Pediatrik ürolojiye laparoskopinin girişi erişkinlerdeki laparoskopik uygulamaları izlemiştir. Yetmişli yıllarda palpe edilemeyen testislerin araştırılması için tanısal laparoskopinin pediatrik üroloji pratiğine girmesinden sonra laparoskopik nefrektomi, parsiyel nefrektomi, orşiopeksi, piyeloplasti, üreteral reimplantasyon ve diğer rekonstruktif ameliyatlar tedavide yerini almıştır. 

Her ne kadar laparoskopi, pediatrik üroloji camiasında hızla kabul edilse de, bu tekniğin bir takım kısıtlamaları ve zorlukları bazı cerrahlar bu cerrahiden uzak durmalarına neden olmuştur. Bu kısıtlamaların başında ameliyat sırasında istenilen hareketlerin yapılabilmesi için cerrahın vücuduna vermek zorunda olduğu ve rahatsız edici vücut pozisyonları gelmektedir. Laparoskopik aletlerin manevra kabiliyetindeki ve bu aletlerle dikiş atmaktaki zorluklar,  laparoskopik sistemlerde iki boyutlu görüntü kullanılması ve cerrahın el titremelerinin ameliyat sahasına iletilmesi diğer dezavantajlardır. 

Ancak laparoskopik cerrahinin minimal girişimsel cerrahiyi uygulamada hastalara sağladığı faydaları göz ardı etmemek gerekir.  Bu faydaları daha ileriye taşımak ve cerrahların ameliyat sırasında yaşadığı teknik problemleri çözmek üzere robotik sistemler doğmuştur. İlk robotik piyoloplasti ameliyatı 2002 yılında üreteropelvik bileşke darlıklı bir hastada başarıyla yapılmıştır. O günden itibaren piyeloplasti, nefrektomi, heminefrektomi, üreteral reimplantasyon ve ogmentasyon gibi birçok ameliyatın başarılı bir şekilde uygulanması ile pediatrik robotik girişimlerin popülaritesi artmıştır. Robotun esas avantajlı olduğu cerrahiler piyeloplasti ve üreteral reimplantasyon gibi rekonstruktif cerrahilerdir. 

Robotik cerrahi doğru şekilde kullanıldığında cerrah ve hastalara oldukça iyi getiriler vaat etmektedir. Robotik enstrümanlar taşıdığı birçok özellik ile standart laparoskopik aletlere üstünlük göstermektedir. Bunların başında enstrümanların insan bilek hareketini taklit edebilmesi, hatta insan elinin yapamayacağı hareketleri yapabilmesi ve yedi eksende hareket kabiliyetine sahip olması sayılabilir. Robot cerrahinin birçok potansiyel avantajı bulunmaktadır. Bu avantajlar aşağıdaki gibi özetleyebiliriz;

1) Ameliyatı yapan cerraha üç boyutlu görüntü sunulmaktadır. 

2) Robotik cerrahide 12 kata kadar büyütme olanağı sunulmaktadır. 

3) Ameliyat esnasında dikiş atma sırasında cerrahın fizyolojik el titremesi süzüldüğünden aletlere iletilmemekte ve titreme olmadan cerrah ameliyatını yapabilmektedir. 

4) Robotik enstrumanlarla vücut içinde düğüm atmak laparoskopik düğüm atmaya göre daha kolaydır,

5) Klasik laparoskopiye göre çok ince sütürlerle çalışmak robot ile çok daha kolaydır,

6) Cerrah dikiş veya düğüm atarken her iki elini de kullanabilir. 

7) Ameliyatı yapan cerrah vaka boyunca oturarak ameliyatı yaptığından ameliyat süresince daha az yorulurlar.

Robotik cerrahinin zorlukları

Robotik cerrahinin ortaya konulmuş dezavantajları; dokunma duyusunun olmaması, robotik sistemin kurulması ve çıkarılması için geçen sürenin uzun olması, cihazın mekanik arıza yapabilme riski, sistemin maliyetinin yüksekliği,  enstrümanların eksikliği ve çocuk vakalarda çalışma alanın küçük ve yetersiz olabilmesidir. Dokuları kesme ve ayırma esnasında dokunma duyusu kullanılamamakta ve bu işlemler tamamen görsel uyaranlarla yapılmaktadır. Robotun ameliyat için kurulma aşaması her ne kadar süreyi uzatan bir dezavantaj olarak görünse de piyasa çıkarılan yeni robot modelleri bu aşamayı kısaltmaya ve kolaylaştırmaya başlamıştır. Robotik cerrahi gibi, karmaşık teknolojilerde ortaya çıkan bir diğer problem ise vaka sırasında mekanik arıza oluşumudur. Başarısızlık düzeltilemez ise vakanın devamı için açık veya laparoskopik cerrahi prosedüre geçmek gerekebilir. Mekanik arıza veya fonksiyonel arıza oranı % 2.4 ve açık veya laparoskopik prosedüre geçme oranı ise % 0.17 olarak verilmiştir. Mekanik problemler göz önüne alındığında bu gün piyasada bulunan robotik sistemler oldukça güvenilirdir. Robotik teknolojilerin çocuklarda yaygın olarak kullanımını kısıtlayan en önemli faktör maddi sorundur. Minimal girişimsel cerrahi ile uğraşan merkezlerin robotu almak ve aldıktan sonra bakımlarını yaptırmak için gereken maliyet oldukça yüksektir. Bunun yanında pediatrik girişimlerde karşılaşılan diğer bir problem ise pediatrik boyutlardaki enstrümanların eksikliği ve çocuk vakalarda çalışma alanın küçük ve yetersiz olabilmesidir. Robotik trokarların yerleştirilmesi sırasında ideal olan 8-10 cm enstrüman aralığının sağlanmasıdır; ancak çocuk vakalarda abdomenin küçük olması bu durumu kısıtlamaktadır. Çocuklarda karşılaşılan çalışma alanının küçük olması problemi, mümkün olan vakalarda transperitoneal yol kullanılarak çözülebilir.