Gündüz İdrar Kaçırma ve Biofeedback

Gündüz idrar kaçıran çocuklar ve biofeedback tedavisi hakkında aileler için rehber

Gündüz idrar kaçırma nedir ve ne sıklıkla görülür?

İdrar kaçırma çocukların önemli bir kısmında mevcuttur. İdrar kaçırma gece, gündüz veya her ikisinde de meydana gelebilir. Yedi yaşına kadar gelmiş kızların % 6'sında, erkeklerin de % 4'ünde gündüz idrar kaçırma problemi ile karşılaşılır. 

Fonksiyonel işeme bozuklukları nedir?

Yapısal ve sinirsel nedenler ekarte edildikten sonra, idrar kaçırma genellikle mesane depolama ve/veya boşaltım fonksiyonlarındaki bir bozukluğa bağlıdır. Bu grup hastalıklar genel olarak “fonksiyonel işeme bozuklukları” olarak adlandırılır. Bu bozukluklar: 

• Sıkışma sendromu ve sıkışma inkontinansı: Gün içerisinde sık ve ani olarak ortaya çıkan işeme ihtiyacı ile karakterizedir. Çocuk bu sırada idrar kaçırmayı engellemek için bir takım idrar tutma manevralarına (çömelme, bacakları çaprazlama, perineye bası, penisi sıkma vb.) başvurur. Bu şekilde, idrar kaçırmayı pelvik taban kaslarını kasarak engellemeye çalışır. Eğer bu engellemeler yeterli olmazsa idrar kaçırma meydana gelir ki bu sıkışma inkontinansı olarak adlandırılır. Tipik olarak şikâyetler, dikkatin azaldığı öğleden sonra akşamüzeri saatlerinde artar. İşeme normal şekilde olup, çoğunlukla işeme sonrası artık (rezidü) idrar kalmaz. Sıkma nedeni sonucu artmış pelvik taban kas aktivitesi büyük tuvaletin geciktirilmesine ve kabızlığa yol açar. Kabızlığa bağlı zaman  zaman oluşan gaita kaçakları nedeni ile iç çamaşırlarda kirlenmelere rastlanabilir.

• Disfonksiyonel işeme: İşeme esnasında üretral sfinkter ve pelvik taban kaslarının kasılmasına bağlı ortaya çıkan bir durumdur. Bu tablonun sıkışma sendromundan en önemli farkı artık normal işeme şeklinin bozulmuş olmasıdır. Bu çocuklarda işeme kesikli hale gelmektedir ve genellikle işeme sonrası geride artık idrar kalır. Bu tablonun daha ilerleyen hallerinde çocuk sürekli idrar tutmaya çalıştığı için mesane kası gücünü yitirmeye başlar.  Yapılan üroflovmetride dalgalanmalar şeklinde işeme örneği (stakkato işeme örneği) ve pelvik taban elektromyografisinde artmış EMG aktivitesi izlenir (resim 1). 

 Resim 1: Disfonksiyonel işemeli bir çocuğun üroflov-EMG örneği

• Vajinal İşeme: Özellikle şişman, bacakları kapalı olarak işeyen kızlarda görülür. İdrar önce vajene dolar, sonra çocuk ayağa kalkınca iç çamaşırlar ıslanır. 

• Gülme İnkontinansı: Neredeyse tamamen kızlarda görülen bu durumda gülme sırasında mesane aniden ve tamamen boşalır. Nedeni tam belli değildir.

Tedavisi nasıl yapılmaktadır? 

• İlaç tedavisi:  Disfonksiyonel işemeyi tetikleyen olayın sıkışma sendromu olduğu düşünülüyorsa tedaviye antikolinerjikler eklenebilir. 

• Üroterapi ve biofeedback: 

A. Üroterapi; alt üriner sistemin dolum ve işeme problemlerini düzeltmeyi amaçlayan bir mesane eğitimi ve rehabilitasyon programı olarak tanımlanır. Üroterapide alt üriner sistem fonksiyonları ilaç ve cerrahi dışı yöntemlerle tedavi edilir. Birçok kaynakta üroterapi yerine davranışsal tedavi, mesane eğitimi ve alt üriner sistem rehabilitasyonu terimleri de kullanılmaktadır. Biofeedback ise üroterapinin özel ve spefisifik bir formudur. Üroterapi önerilerinden önce çocuğa uygun bir tuvalet eğitimi verilmiş olması esastır. İyi bir üroterapi aşağıdaki özellikleri içermelidir:

a. Bilgilendirme: Aileye veya çocuğa alt üriner sistem fonksiyonunu ve sorunun normalden farklılığının anlatılması çok önemlidir. Bu amaçla çeşitli normal ve anormal alt üriner sistemi gösteren resimler ve mesaneyi taklit için bir balon kullanılabilir.

b. Düzenli (programlı) işeme: Gün içinde idrar hissi olmasa bile 2-3 saat aralarla işemenin koşullandırılmasıdır. İşemenin ertelenmemesi, idrarın son ana kadar bekletilmemesi, çok sıkışma hissinden daha önce idrara gidilmesi ve yatmadan önce mutlaka işemenin sağlanması önemlidir.  

c. İşeme sırasında uygun (optimal) postür: Uygun bir tuvalet postürünün sağlanması pelvik taban kaslarının yeterli gevşemesi için gereklidir. 

d. Sıvı alımı ve diet önerileri: Çoğu hastada günlük sıvı alımını arttırılması ve akşam ve gece (özellikle saat 18’den sonra) sıvı alımını azaltması önerilir. Mesane irritanlarından uzak durulur: kafein, turunçgiller, çikolata ve renkli-boyalı içecekler.  

e. Kabızlığın önlenmesi: Yeterli sıvı, gıda takviyesi ve gerkirse ilaçlardan destek alınır.  

f. Destek ve cesaretlendirme: Ödüllendirme sistemi ile çocuğun kendine olan güveni inancı ve uyumu arttırılır. 

B. Biofeedback eğitimi; vücudun birçok fizyolojik işlevinden, vücuda yerleştirilen ve bu sistemlerden bilgi almayı sağlayan cihazlarla, kişinin daha fazla haberdar olması ve eğitimidir. Örneğin ürolojide idrarı depolayan ve boşaltan mesane, sfinkter ve pelvik taban kasları fonksiyonlarından bir takım cihazları kullanmak suretiyle daha fazla bilgi edinilmekte ve var olan problem üzerine yoğunlaşarak problemin çözümü amaçlanmaktadır. Biofeedback tedavisi başlanacak çocuklar pelvik taban kaslarını ayırt edebilmeli, iyi koopere olmalı, motivasyon problemi olmamalıdır. Bu yüzden biofeedback tedavisi uygulanacak olan çocuklar 5 yaşın üstünde olmalıdır. 

Farklı biofizyolojik işlevlerin sinyalleri (detrusor basıncı, pelvik taban EMG aktivitesi, anal sfinkter EMG ve üroflovmetri gibi) kullanılarak uygulanan biofeedback tedavi tipleri vardır. 

• Sistometrik (intravezikal) biofeedback: Detrusor aşırı aktivitesinde eskiden uygulanmıştır, artık uygulanmamaktadır.

• Üroflovmetrik biofeedback: İşeme esnasında çocuğun akım şekli monitör ekranında izlemekte ve şekline göre üroterapist çocuğu yönlendirip istenen şekle en uygun akım şeklini (dağ şekli veya çan şekli gibi) oluşturmada çocuğu motive etmektedir. Böylece çocuk işeme esnasında direkt olarak bilgi alır ve düzeltmeler yapabilir. 

• Pelvik taban elektromiyografik biofeedback: Amaç işeme kontrolünde önemli bir yer tutan pelvik taban kaslarının doğru ve etkin kullanılmasını sağlamaktır. Pratikte bizim uyguladığımız teknik olduğundan, burada bu teknikten biraz daha ayrıntılı olarak bahsedilecektir. Biofeedback tedavisi başlanacak çocuklar pelvik taban kaslarını ayırt edebilmeli ve iyi koopere olmalıdır. Bu yüzden biofeedback tedavisi uygulanacak olan çocuklar 5 yaşın üstünde olmalıdır. Teknik olarak eksternal anal sfinkterin hemen yanına saat 3 ve 9 hizalarına ve uyluk bölgesi üzerine yüzeyel pediyatrik elektrotlar yerleştirilir (resim 2). 

Resim 2: Bir erkek çocuk olgumuzda yüzeyel elektrodların yerleştirilmiş hali

Çocuk üroflovmetri klozetine oturtulur. EMG dalga oluşumu stabilize oluncaya kadar hareket etmeden ve idrar yapmadan kalması söylenir. EMG elektrotları ile pelvik taban kaslarının aktivitesi kaydedilerek ekrana yansıtılır (resim 3). 

Resim 3: biofeedback tedavisi için pozisyon verilmesi ve sistemin hazır hale getirilmesi

Bu yolla elde edilen eğriler ve şekiller yardımı ile çocuğun pelvik taban kaslarını fark ederek bir oyun şeklinde kasması ve gevşetmesi sağlanır. Bu eğitim aktif egzersiz halinde yaptırılarak çocuğun normal işeme fizyolojisinde olduğu gibi işeme sırasında pelvik taban kaslarını gevşetmesi öğretilir. 

Bizim uyguladığımız biofeedback tedavilerinde çeşitli bilgisayar animasyonlarından faydalanılır. Animasyon başlatıldıktan sonra, çocuğa ekranda gördüğü balığın veya kuşun kendisi olduğunu farz etmesi söylenmekte ve karşısına çıkan tehlikelerden (olta, kurt, yılan vs.) kaçmaya çalışması istenmektedir (resim 4 ve resim 5). Bunu yapabilmesi için çocuğun perine bölgesindeki kasları yeterince kasması veya gevşetmesi gerekmektedir. Böylece çocuğa idrar tutma kaslarını kendi kendine kontrol etmesini öğretmek amaçlanmaktadır. 

Resim 4 ve 5: Biofeedback tedavisinde uyguladığımız animasyonlardan biri.

Çocukların pelvik taban kaslarının nasıl izole edileceği ve gevşetileceğini öğrenmesi için 6-10 seans gereklidir. Her biofeedback eğitiminin sonunda çocuğun üroflovmetri-EMG’si alınarak işeme eğrisi incelenir. Normalde çan eğrisi seklinde üroflovmetri eğrisi ve negatif EMG aktivitesi elde edilmelidir (resim 6). 

Resim 6: Disfonksiyonel işemeli bir olgumuzda biofeedback tedavisi öncesi (A) ve sonrasında (B) elde ettiğimiz sonuçlar: Vezikoüreteral reflü, mesane duvarlarında düzensizlik, topaç şeklinde üretra ve EMG aktivitesi düzelmektedir.