Robotik Ameliyatlar

Robotik çocuk ürolojisi ameliyatları

Robotik sistem, minimal girişimsel cerrahinin doğasındaki zorlukların birçoğunun üstesinden gelmiştir ve eskiden tekniği zor olarak görülen kompleks cerrahi işlemlerin yapılabilme becerisini artırmıştır. Çocukluk çağında neredeyse tüm cerrahi tedaviler robot yardımlı olarak da yapılabilmektedir. 

Aşağıda çocuk ürolojisinde en sık uygulanan ve açık ve klasik laparoskopik operasyonlara alternatif olabilecek robotik ameliyatlar kendi yaptığım robotik olgularda edindiğim tecrübeler de eklenerek sunulmuştur. Burada ameliyatların nasıl yapıldığına ve hastalıkların nedenine yönelik teknik detaylardan ziyade, her bir robotik cerrahi tekniğin sonuçları üzerinde daha çok durulmuştur. Bu konularda ayrıntılı bilgilere sitemde yer alan çocuk ürolojisi hastalıkları başlığında bakılabilir.   

Robotik piyeloplasti

Klasik açık girişim % 95’ler seviyesinde başarı oranıyla altın standarttır. Diğer bir alternatif teknik olan laparoskopik piyeloplasti, eğitim ve deneyim bir tarafa, sağlanan iki boyutlu görüntü nedeniyle enstrümanların hareketi ve dokuların manipülasyonunda ve vücut içinde dikiş atmadaki zorluklar nedeniyle yaygın kullanım alanı bulamamıştır. Robotik sistemlerin kullanılmaya başlanması ile birlikte robotik piyeloplasti ciddi bir alternatif ve daha uygun bir seçenek olarak ortaya çıkmıştır. Bu yöntem çocuklarda en sık kullanılan robotik girişimdir. 

Şu anki literatür sonuçlarında açık, laparoskopik ve robotik yöntemlerin uzun dönem sonuçları benzerdir. Robotik yöntem ile standart laparoskopik teknik karşılaştırıldığında, hastanede kalış ve operasyon süreleri robotik yöntemde daha kısadır, ancak operasyon başarısı ve komplikasyon oranları açısından fark yoktur. Açık, laparoskopik ve robotik teknik kendi arasında karşılaştırıldığında; açığa göre laparoskopik ve robotik yöntemlerde daha az ağrı kesici ihtiyacı ve daha kısa hastanede yatış süresinin olduğu gösterilmiştir.  Açığın sadece robotik piyeloplasti ile karşılaştırıldığı ilk çalışmalarda robotik piyeloplastide operasyon süresi daha uzun bulunmuştur. Ancak daha sonra yapılan çalışmalarda cerrah, anestezist ve hemşire arasında işbirliğinin pekişmesi ile operasyon süresi anlamlı olarak azalmış ve açık cerrahiye yaklaşmıştır. 

Benim de çocuklarda robotik ürolojik operasyon olarak en fazla yaptığım ameliyatlardan birisidir. En küçük olgularım 1 yaşında 2 olgu (1 kız, 1 erkek) (resim 1), en büyük olgum ise 8 yaşındadır. Robotun hazırlanması dâhil toplam operasyon süresi ortalama 105 dakikadır ve hastalar ortalama 2 gün hastanede kalıp şifa ile taburcu olmaktadır. Hiçbir olgumda komplikasyon gelişmemiştir.   

Resim 1: Sağ üreteropelvik darlığı olan 1 yaşında erkek çocuk olgumda robotik piyeloplasti öncesinde trokarların yerleştirilmesi ve çocuğun pozisyonu

Robotik üreterokalikostomi

Üreterokalikostomi başarısız piyeloplasti girişimi sonrası geride kalan minimal böbrek pelvisine tekrar piyeloplasti yapılması yerine üreteri böbreğin alt kaliksine uç uca bağlamaktır. Literatürde ortalama yaşı 6.3 olan bir çocuk hasta serisinde hiçbir hastada açığa dönüş ya da komplikasyon bildirilmemiştir. Tüm çocuklara 6-12 ay sonra diüretikli böbrek sintigrafisi yapılmış ve tıkanıklık tespit edilmemiştir. 

Robotik nefrektomi

Laparoskopik teknik, açık yöntemle nefrektomi (böbreğin çıkartılması) operasyonu yönünden karşılaştırıldığında, hastanede kalış ve ağrı kesici kullanım süresi açısından daha avantajlıdır. Günümüzde çocuklarda laparoskopik yaklaşım en çok tercih edilen yöntemdir. Birçok yazar çocuk yaş grubunda robotik parsiyel ve total nefrektominin uygulanışını rapor etmişlerdir. Robotik sistemdeki etkin görsellik ve artan cerrahi becerinin damarsal yaralanma riskini azaltabileceği düşüncesi, total nefrektomiden ziyade, teknik olarak zor bir operasyon olan parsiyel nefrektomide makul bir seçenek olarak durmaktadır.

Çalışmayan böbreği olan 11 yaşında bir kız olguma, tekrarlayan üriner enfeksiyon nedeniyle robotik nefrektomi uyguladım. Buna rağmen, robot kullanımının nefrektomi gibi bir organın çıkartıldığı girişimlerde maliyet ve hasta tarafından beklenen fayda açısından sorgulanabileceğini, bu nedenle de laparoskopik nefrektominin daha makul bir tedavi seçeneği olacağını düşünüyorum. 

Robotik üreteral reimplantasyon

Üreterin alt ucunda darlık, fibrozis adı verilen bağ dokusu oluşumu veya üreterlere yapılan girişimlere bağlı tıkanıklıklarda üreteral reimplantasyon yapılır.  Amaç tıkalı kısmın çıkartılarak sağlam üreterin mesaneye yeniden ağızlaştırılmasıdır. Ayrıca, iki taraflı, yüksek dereceli veya tekrarlayan böbrek iltihabına (piyelonefrit) yol açan vezikoüreteral reflü (VUR) de bu ameliyatın gerekliliklerindendir. Açık olarak mesane içinden (intravezikal) veya dışından (ekstravezikal) bu operasyonları yapmak mümkündür. Bu yöntemler % 95-98 başarı sonuçlarıyla altın standarttır ve komplikasyon oranları oldukça düşüktür. Ancak açık cerrahi ile ilişkili ameliyat sonrası ağrı, idrarda kan (hematüri), mesane kasılmasına bağlı semptomlar, üreter tıkanıklığı ile düzelmeyen veya yeni oluşan VUR gibi anlamlı sıkıntılar bulunmaktadır. Bu problemleri minimalize etmek amacıyla laparoskopik üreteral reimplantasyon teknikleri ortaya çıkartılmıştır. Ancak klasik laparoskopik üreteral reimplantasyon zor bir yöntemdir ve deneyimli cerrahlar için bile öğrenme eğrisi uzundur. 

Robot ile görüş kalitesinin ve aletlerin manevra kabiliyetinin artması bu yöntemin uygulanabilirliğini kolaylaştırmıştır. Robotik yöntem açık yöntem gibi; hem intravezikal hem de ekstravezikal uygulanabilir. Robotik intravezikal yöntem ekstravezikal ile kıyaslandığında teknik olarak daha zordur.  Günümüzde mesane içinden yaklaşımla ilgili küçük seriler bulunmaktadır. Bir çalışmada mesane içinden robotik yaklaşımın başarı oranını %92 olarak bildirilmiştir. Başka bir çalışmada mesane içinden robotik ve açık yöntemler karşılaştırılmış ve robotik grupta daha az mesane kasılması, hematüri, hastanede kalış ve ameliyat sonrası sonda gerekliliği saptanmıştır. Ancak robotik yöntemde daha uzun operasyon süresi rapor edilmiştir. Diğer bir çalışmada ise mesane dışından açık ve robotik olgular karşılaştırılmıştır. Mesane kasılması, ağrı, katater kalış ve taburculuk sürelerini benzer olarak bulunmuştur. 

Robotik ekstravezikal üreteral reimplantasyon daha sık kullanılır. İki taraflı açık ekstravezikal üreteral reimplantasyon %10’lara varan geçici üriner retansiyon (idrar yapamama) ile ilişkilidir. Robot yardımlı yöntemde 3 boyutlu görüntü ve dokuların dikkatli ayrımı (diseksiyon) ile bu risk minimalize edilebilir. Robotik ekstravezikal yaklaşımın başarı oranı açık yaklaşıma benzerdir ancak komplikasyonsuz değildir. 

Ekstravezikal üreteral reimplantasyon benim çocuklarda en fazla yaptığım robotik ürolojik operasyondur. Toplam 19 çocuğa bu operasyonu yaptım. En küçük olgum 2 yaşında (resim 2), en büyük olgum ise 16 yaşındadır. Robotun hazırlanması dâhil toplam operasyon süresi ortalama 103 dakikadır ve hastalar ortalama 2 gün hastanede kalıp şifa ile taburcu olmaktadır. Bir olguda ağrı nedeniyle stent takma ihtiyacı oldu. Tüm hastalarda reflünün kaybolduğu görüldü. 

Resim 2: İki taraflı vezikoüreteral reflüsü olan 5 yaşında bir erkek çocukta robotik üreteral reimplantasyonda trokarların yerleştirilmesi 

Robotik üreteroüreterostomi

Üreteroüreterostomi için genel olarak batından yaklaşım tercih edilir. Bir çalışmada 3 çocukta farklı nedenlere bağlı orta üreter darlıklarında üreteroüreterostomi uygulanmış ve her üç vakada komplikasyon görülmeden taburcu edilmişlerdir. Vena kavanın arkasından geçen retrokaval üreter durumunda da bu tekniğin başarılı olduğu bildirilmiştir. 

Robotik ogmentasyon ileosistoplasti ve Mitrofanof tekniği

Ogmentasyon ileosistoplasti sıklıkla temiz aralıklı kateterizasyon ve antikolinerjik ilaç adı verilen ve mesanenin kasılmasını engelleyen ilaç tedavilerine rağmen mesane içi basıncının düşürülemediği nörojen mesaneli hastalarda veya ileri derecede bilateral vezikoüreteral reflüye neden olan yüksek basınçlı düşük mesane kapasiteli hastalarda tercih edilen bir cerrahi yaklaşımdır. Bu kompleks rekonstruktif ameliyat tüm dünyada genelde açık olarak uygulanmaktadır. Laparoskopinin bu gibi bir operasyonda kullanımı, öğrenme eğrisinin uzunluğu ve potansiyel komplikasyonları nedeniyle uzun zaman almıştır. Ancak son yıllarda gözde olmaya başlayan robot yardımlı cerrahi bu operasyonların oldukça uzun olan öğrenme eğrilerini kısaltmıştır. Buna rağmen literatürdeki deneyim henüz sınırlıdır bazı deneysel çalışmalarla birlikte az sayıda seri ve olgu sunumları bulunmaktadır. Spina bifidaya bağlı nörojen mesanesi olan ve robotik ogmentasyon ileosistoplasti yapılan 6 hastalık bir küçük seride; 1 hastada açık cerrahiye geçiş ve 3 hastada ameliyat sonrası komplikasyon bildirilmiştir. Sonrasında 3 hastaya revizyon gerekmiş; ancak tüm hastalar kontinan (idrarını tutar) olarak rapor edilmiştir. Bir başka çalışmada nörojen mesaneli 12 vakada bu yöntem uygulanmış, ek olarak 7 hastaya Mitrofanof prosedürü uygulanmıştır. Ortalama ameliyat süresi 365 dakika olarak bildirilmiştir. Ameliyat sonrası mesane kapasitesi 488 ml olarak ölçülmüştür. Toplam 8 olguda komplikasyon rapor edilmiştir. Bir başka çalışmada 3 olguda robotik Mitrofanoff tekniği uygulanmış ve bu küçük seride ameliyat esnasında herhangi bir komplikasyon ya da açığa dönüş bildirilmemiştir. Nörojen mesanesi olan 10 olguda yapılan robotik Mitrofanof serisinde 1 hastada apendiksin yetersiz olması nedeniyle açığa geçiş, bir hasta da ameliyat sonrası idrar kaçağı nedeniyle açık revizyon gereksinimi rapor edilmiştir. Sonuçta, şu an için robot yardımlı ogmentasyon ileosistoplasti deneyimi sınırlıdır. Açık cerrahiye oranla başarı oranı ve avantajlarını kıyaslayabilmek için uzun dönem takipleri olan çalışmalara ihtiyaç vardır. 

Nörojen mesane nedeniyle takip ettiğim 2 hastaya robotik ogmentasyon ileosistoplasti operasyonu uyguladım. Hastaların yaşları 11 ve 12 idi. Robotun hazırlanması dâhil toplam operasyon süreleri her iki hastada 410 ve 370 dakikadır. Cerrahi öncesi mesane kapasitesi 150 (resim 3) ve 180 ml iken, cerrahi sonrası 340 ve 350 ml olarak tespit edildi. Her iki hasta üreteral kateterlerinin 15. günde çekilmesini takiben taburcu edildi. Ameliyat sırasında ve sonrasında herhangi bir komplikasyon gelişmedi. Bu iki olgu literatüre göre tüm aşamalarının vücut içinde yapıldığı Avrupa ve ülkemizin ilk 2 olgusudur (resim 4 ve resim 5).  

Resim 3: Nörojen mesane tanılı 12 yaşındaki erkek hastamın sistografisinde mesanesinin görüntüsü

Resim 4: Robotik ogmentasyon ileosistoplasti için trokarların yerleştirilmesi ve çocuğun pozisyonu

Resim 5: Robotik ogmentasyon ileosistoplasti işlemi sonrası görüntü

Robotik divertikülektomi

Mesane divertikülü mesanenin en iç kısmını döşeyen mukozanın mesane dışına doğru fıtıklaşmasıdır. Çocuklarda oluşum nedeni doğuştan mesane duvarı zayıflığıdır. Sıklıkla erkeklerde görülür. Divertikül içinde biriken ve boşalamayan idrar nedeniyle tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu sık görülür. Cerrahi tedavisinde mesaneyi açarak divertikülün çıkartılması, laparoskopik ve robotik yöntemler sayılabilir. Son iki yöntemin sonuçları açık yönteme benzemektedir. Çocuklarda mesanenin ilk robotik divertikülektomi deneyimi 2009 yılında bildirilmiştir. Ardından semptomatik doğuştan mesane divertikülü bulunan 14 hasta rapor edilmiştir. 

Benim robotik divertikülektomi operasyonu uyguladığım hasta 14 yaşında bir çocuk olgu idi.  Sık idrara çıkma şikayeti bulunan hastada işeme sonrası artık idrar hacmi 300 ml gibi oldukça yüksekti. Sistografide mesane adeta iki ayrı bölüm şeklinde gözlenmekteydi. Hastaya yaptığım robotik eksizyon sonrası (resim 6) hastanın şikayetleri ve artık idrar miktarı toparladı.  

Resim 6: Ameliyat esnasında çıkarttığım divertikül ve divertikülün ağzı görülmekte 

Sonuç olarak çocuk yaş grubunda robot kullanımı minimal girişimsel cerrahi için önemli bir gelişmedir. Üç boyutlu ve daha yüksek çözünürlüklü görüntü, titremenin olmaması, ergonomik pozisyon ve dar anatomik alanda hareket özgürlüğü robot kullanımının avantajları olarak sayılabilir. Ancak maliyet robotik cerrahinin kullanımında hesaba katılması gereken önemli bir etkendir.